医药回扣贿赂犯罪的查处困境和对策思考
曹旭伟 张鲁佳*
近年来，医药回扣问题日趋严重，医生收受回扣已然成为行业潜规则，不仅败坏了医疗行业和医生队伍的整体形象，更成为群众“看病难、看病贵”问题的幕后推手，加剧了医患矛盾，受到社会各界的广泛诟病。2003年以来，常州市两级检察机关在全市范围内共立案查处与医药回扣有关的贿赂犯罪案件64件64人，其中受贿案件57件57人，行贿案件7件7人，对遏制医药回扣歪风起到了一定效果。但由于经济、社会、制度设定等多方面因素的原因，医药回扣问题依然严峻，查办医药回扣贿赂犯罪也还面临诸多困难，办案成效无法满足群众的迫切要求，如何破解难题，强化办案效果，是检察机关无法回避的关键问题。
一、医药回扣贿赂犯罪高发的主要原因
（一）以药养医的医疗体制是根本原因
长期以来，公立医院的收入主要由三部分构成：政府补贴、医疗服务收费、药品加成。政府补贴远远不能满足医院生存发展的需要，而最能体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格长期低于成本，且未能随着经济社会发展的需要进行动态调整，所以医院的运营、发展费用很大程度上靠药品加成解决。按照由清华大学等著名高校及国务院发展研究中心、国家卫生计生委等单位专家联合组成的健康风险预警治理协同创新中心数据，2013年我国医疗机构药占比（药占比=药品收入/（药品、耗材收入+医疗收入）×100%）为42.75%，而发达国家药占比一般在10%-20%之间。医院通过药品加成获得了可观的收入，而医生则通过收取药品回扣解决了薪资过低的问题，以药养医体制不仅养活了医院，还养“肥”了医生。虽然近年来，国家不断加大基础医疗投入，通过从社区医院向大医院逐步推行销售基本药品“零差率”，试行公立医院集中采购“二次议价”等手段，试图不断降低患者购买药品的成本，并采取诊疗费加价以提升其在医院收入中的比例，但由于各种主客观原因的限制，上述措施不仅未从根本上扭转医疗机构药占比偏高的局面，反而更加刺激医生在开具处方时注重考虑药品回扣因素。因此可以说，以药养医的医疗体制是产生医药回扣的最根本原因。
（二）医药产品定价虚高是间接原因
一种医药产品从出厂到最终被患者使用中间要经过多个环节。药厂、医药公司、医药代表、医务人员都想从中获利，最终的结果就是药品出厂后低廉的价格被层层加码，以高价卖给患者。而药价越高，医药公司及医药代表行贿的空间就越大。因为价格越高的药品，医生能拿到的回扣就越多，医生有回扣拿，药品才会出现在医院下一年度的采购目录上。一些价格低廉的药品由于销量较差，没有利润，往往无法进入医院的采购目录。药品集中招投标采购部门审定药品中标价的主要依据是药品生产厂家提供的药品原材料，但现实情况是，招标采购部门人力有限，有些工作人员还不是医药专业人士，面对国内上千家药品生产企业提供的原材料，他们根本无法准确地掌握每种药品的成本。所以一般都是按照药品生产企业的报价，再参考同种药品在省外的价格最终做出中标价格。此外，药品集中招投标采购部门手握大权，很容易成为药企行贿的对象。
（三）医药市场恶性竞争是直接原因
据有关数据统计，截至2016年1月13日，全国有药品生产企业7179家，GMP（生产质量管理规范）认证后为5000余家（美国药品业最发达，也仅仅200多家），但是由于新药研发周期长、风险高，且投资巨大，所需要的投资动辄几千万或上亿元，而我国的药品生产企业基本都是中小企业，药品研发能力有限，基本都在生产缺乏专利保护的仿制药。据国家药品监管部门的数据，我国药品市场的产品结构中，非专利药占67％左右，在已获得的新药中，97％为仿制药。诸多厂家生产同一品种，造成药品供过于求。为了使自己生产的药品能够顺利进入医院药房，占据市场优势，生产厂家和药品公司纷纷采取措施，采用回扣、提成等不规范营销手段提高药品销售量，市场形成恶性竞争。
（四）部分医务人员道德滑坡是内在原因
随着医疗体制改革和市场经济的发展，医院公益属性开始发生变化，无论是医院还是医务人员都更多的关注物质层面，医院希望收回成本维持生存发展，医生希望提高工资待遇改善自身生活。当“医”不能成为医生主要收入来源的时候，他们自然就打起了“药”的主意。一些医院行政管理人员、医生分别利用职务便利收取医药回扣，从而满足自己物质上的需求和心理安慰，医院和医生慢慢违背了治病救人的宗旨，医德不断滑坡。
二、查处医药回扣贿赂犯罪所面临的困难
（一）管辖权转移后遭遇监管真空
2008年，“两高”出台《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》，明确规定医生利用处方权收受回扣的犯罪行为是非国家工作人员受贿，由公安机关管辖。但是，传统的公安侦查模式在办理医疗卫生领域贿赂犯罪案件过程中作用有限，导致医生利用处方权收受回扣的行为，处于检察机关无权管辖，公安机关无暇管辖的尴尬境地。
（二）现行法律规定下面临查处困境
在实践中，医疗机构的院长、分管副院长、药事委员会委员、各科室负责人大多属于国家工作人员，他们收受药品、器材等回扣行为往往既有利用行政管理职权，也有利用技术性处方权，以上两种行为往往相互交织，不易区分，在具体受贿金额的界定上存在相当的难度。司法实践中往往采用“一刀切”的方法处理行政管理权与技术处方权相互交织的情形，将医疗机构中的国家工作人员收受的所有财物都视为受贿数额，目前来看还存在一定的争议。
（三）专家受贿现象较为突出
与普通刑事犯罪不同，医疗卫生领域贿赂犯罪案件当中，涉案人员往往具有较高的文化层次和职业素质，他们受国家多年培养，通过不懈奋斗成为专业人才，大部分都是专业领域的专家、人才或者科室的业务骨干，年龄多在40岁以上，同时承担多项科研任务，在专业领域内具有很高的知名度。一些专家、学者还曾受到省市级国家的表彰。他们被查处之后，不仅对本人产生了重大影响，对患者、对医院，对整个社会来说都是不小的损失。
（四）社会敏感度高易引发关注
在当前社会医患关系较为紧张的大环境下，群众对于医生收回扣等行为极为不满。在查处相关案件过程中，如果没有运用适当的方式方法，很容易引发社会矛盾。一是取证环节，犯罪嫌疑人大都是科室负责人，相关证人也多为医生，业务十分繁忙，倘若侦查手段不当，容易影响医院的正常秩序，引发矛盾。二是处理环节，由于涉案人员众多，需要严格依照法律规定办理案件，根据宽严相济的刑事政策，在办与不办、从重从轻之间掌握正确的尺度，否则会在犯罪嫌疑人之间引起“比较”。三是当前群众的网络舆论监督热情空前高涨，在查办案件的同时，如果没耐心做好解释说明工作，容易造成群众误解，引发网络舆情。
三、破解医药回扣贿赂犯罪查处困境的对策思考
（一）推行区域联动的一体化侦查格局
运用侦查一体化办案机制，由上级检察机关牵头，集中开展专项行动，可以有效避免因涉案对象具有一定行政级别，拥有人大代表或政协委员身份，以及社会知名度较高等因素而带来的过渡关注和办案干扰、阻力。统一调配人力物力，强化信息引导侦查，则能够加快对证据的收集和固定速度，极大提升办案效率。更为重要的是，一体化模式可以实现一定区域范围内的整体联动，有助于发掘在手线索的最大价值，通过以案带案不断拓展规模，由点及面形成区域打击效果，进而引发医疗行业的集体震动，最终达到通过法律震慑减少犯罪的目的。
（二）实现内部联动的一盘棋工作机制
一是强化侦查监督部门、公诉部门对侦查活动的适当引导和必要监督，尤其是当出现行政职权与处方权相互交织或难以判定的疑难复杂情况时，及时提前介入引导侦查，就完善证据体系、消除证据瑕疵、后续处理建议等方面，展开深入讨论，尽量把工作做早、做透，避免将隐患问题留到后续环节。二是办案同步开展预防工作，注重发现发案单位在药品采购、使用和管理等方面存在的问题，灵活采取检察建议、讲座展览、座谈、约谈等方式，及时提出整改建议和措施，帮助完善制度，增进理解支持。
（三）加强公、检、法、纪的横向协作配合
一是通过制定联席会议制度，规范线索移送程序，建设互通信息平台等方式，增进与公安机关的线索交流，避免因管辖权交叉导致“抢案”；同时，通过提前介入、立案监督，加强对公安办理个案、类案的引导和监督，减少司法实践中由处方权认识问题导致的打击不力，消除办案死角。二是完善与纪委之间的资源共享机制，进一步扩大线索来源；并做好不构成犯罪人员的处理工作，将仅存在违纪问题的线索及时移送给纪委，给予相关人员应有的党纪处分，体现宽严相济的刑事司法政策。三是加强对已办案件的总结及犯罪发展趋势的研判，与法院密切沟通，共同就管辖权、量刑幅度等热点问题及相关案件展开探讨，在观点碰撞中逐步达成共识，达到更加准确地适用法律和应用司法解释的目的。
（四）减少和化解办案引起的涉检矛盾
一是及时公开案件程序性信息、法律文书和重要案件信息，履行好采取、变更和撤销强制措施后对发案单位和犯罪嫌疑人家属的告知义务，以公开促公正，接受社会监督。二是在执行传唤、拘传、拘留、逮捕等侦查措施前，提前告知发案单位，给犯罪嫌疑人留出一定时间供其安排必要工作，并在法律允许的范围内，及时向单位告知案件进展情况，最大限度保障知情权，减少因信息过于不对等导致的抵触和矛盾。三是严格依照法律、司法解释的规定，规范认定自首、立功及退赃等从轻、减轻情节，妥善处理相关上访和申诉，认真做好答复说理工作，面对窝串案犯罪嫌疑人强制措施、判决结果为何不一致的质疑时，不仅要讲明相关法律法规，更要说清采取具体措施的理由和依据，消除当事人对法律的曲解和误解。
（五）注重对公众的舆论引导和法律知识普及
一是运用网络、微博、微信等平台，结合案例、动漫、微电影等多种形式，向公众传播相关法律知识，使他们知晓法律变化情况，促使其认识到打击医药回扣贿赂犯罪涉及多机关、多职权，避免医药回扣引发的社会矛盾向检察机关转移。二是建立舆论风险预警机制，有针对性地加强舆论引导，通过检察机关外网和地方知名论坛、地方政府公众号等渠道，及时发布真实案件信息，引导公众用适当的方式表达诉求，防止因网民不负责任的言论对发案单位和医疗行业整体造成负面影响。
（六）运用调研分析服务地方政府决策
医药回扣问题是复杂而深刻的社会性问题，就检察机关而言，在办案同时还可以针对医药回扣发展的新趋势、新情况，积极开展理论调研和问题分析，就完善药品集中招投标采购制度、实行医药分开和提高医护人员薪资待遇等关键问题，立足检察视角探索破解之道，为地方政府和领导决策提供有价值的参考，促使以市为单位的规范、公开、透明的相关制度、机制早日出台，切断医生收入和药价之间的直接联系，从根源上解决医药回扣问题。
* 曹旭伟，常州市天宁区人民检察院助理检察员；张鲁佳，常州市天宁区人民检察院检察员。
